Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus. Der 1945 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte V befand sich von Anfang Februar 2017 an für 6 Wochen stationär im Klinikum der Klägerin, wo ihm teilweise sein Dickdarm entfernt werden musste.
Die Klägerin berechnete der Krankenkasse für ihre Leistungen sodann im April 2017 unter Zugrundelegung der DRG G18C (s.u.) knapp 12.500 €. Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst, leitete anschließend aber ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein, ob die stationäre Krankenhausbehandlung notwendig war und die korrekte DRG abgerechnet wurde. Mit Gutachten vom Januar 2018 stellte der MDK fest, dass Vs Aufenthalt im Klinikum notwendig war. Jedoch sei richtigerweise auf der Grundlage einer anderen DRG (G04Z, s.u.) abzurechnen. Gestützt hierauf stellte die Klägerin der Krankenkasse nunmehr insgesamt fast 15.000 € in Rechnung. Die Krankenkasse weigerte sich, die höhere Forderung zu zahlen, weil die Klägerin ihre Rechnung nicht fristgerecht korrigiert habe.
Die hiergegen gerichtete Klage war erfolgreich: Das Sozialgericht Heilbronn hat die Krankenkasse verurteilt, auch den Restbetrag i.H.v. knapp 2.500 € nebst Zinsen zu zahlen. Aufgrund des MDK-Gutachtens stehe fest, dass Vs stationäre Behandlung mit der höher zu bewertenden DRG abzurechnen sei. Die Klägerin sei auch zur nachträglichen Rechnungskorrektur berechtigt gewesen, weil sie ihre Rechnung innerhalb des auf die unrichtige Abrechnung vom April 2017 folgenden Kalenderjahres und damit noch rechtzeitig korrigiert habe. Anders als die Krankenkasse meine, folge auch nichts anderes aus der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren zwischen GKV-Spitzenverband und Deutscher Krankenhausgesellschaft. Denn die von der Krankenkasse herangezogene Regelung (§ 7 Abs. 5 PrüvV) richte sich bereits von ihrem Wortlaut her allein an den MDK, diene der Beschleunigung des Prüfverfahrens und schließe eine nachträgliche Rechnungskorrektur nicht aus. Zudem verhalte sich die Krankenkasse mit ihrer Weigerung, die nachträglich korrigierte Rechnung zu begleichen, treuwidrig. Schließlich fordere sie regelmäßig die Krankenhausträger zur Korrektur oder gar Stornierung einer ursprünglichen Rechnung auf, falls sich aus einem von ihr initiierten MDK-Gutachten ein niedrigerer Vergütungsanspruch des Krankenhauses ergebe. Umgekehrt müsse sie sich daher auch eine Rechnungskorrektur zu ihren Ungunsten entgegenhalten lassen. Az.: S 15 KR 1107/18 (K. ./. IKK Classic, Gerichtsbescheid vom 11. März 2018, nicht rechtskräftig)
Anmerkung: Die Vergütung von stationärer Krankenhausbehandlung richtet sich nach Fallpauschalen (DRGs - Diagnosis Related Groups -).
DRG G18C: bestimmte Eingriffe an Dünn- und Dickdarm, ohne hochkomplexen oder sehr komplexen Eingriff, ohne aufwändigen Eingriff oder ohne äußerst schwere CC, ohne komplizierende Diagnose, mit komplexem Eingriff
DRG G04Z: Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter ˂ 4 Jahre oder mit schweren CC oder kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm oder bestimmte Eingriffe an abdominalen Gefäßen mit äußerst schweren CC oder Implantation eines Antireflux-Simulationssystems
CC: Comorbidity or Complications (fallerschwerend im DRG-System)

Hinweis zur Rechtslage:

§ 7 Abs. 5 („Durchführung der Prüfung“) der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V - PrüfvV - vom 3. Februar 2016:
Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens (…) an die Krankenkasse erfolgen. Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich (…).