Der knapp 30jährige klagende Dachdecker ist bei der beklagten IKK krankenversichert. Im November 2010 ließ er sich am Kniegelenk operieren. Hierbei wurde ihm nicht, wie sonst üblich, eine körpereigene Sehne, sondern eine Spendersehne eingesetzt. Diese selten angewandte Technik war aufgrund der Komplexität der Schädigung notwendig - auch nach Auffassung des Medizinischen Dienstes der IKK. Vor der OP vereinbarte der Kläger mit der Klinik eine (privatärztliche) Behandlung durch den operierenden Chefarzt; dieser führt dort als einziger solche Operationen durch. Zuvor hatte die IKK dem Kläger verbeschieden, keine „Kosten für die Spendersehne“ zu übernehmen: Insoweit hätten Klinik und Krankenkasse keine entsprechende „Zusatzvergütung“ vereinbart.

Die IKK zahlte der Klinik im weiteren Verlauf für die OP eine Fallpauschale in Höhe von rund 3.300€. Die privatärztliche Rechnung des Operateurs über rund 1.350€ beglich der Kläger aus eigener Tasche. Diese Summe verlangt er von der IKK mit der zum Sozialgericht erhobenen Klage erstattet, über welche die 11. Kammer am Dienstag, 19. März 2013, ab 13.15 Uhr im Saal 1 mündlich verhandeln und entscheiden wird.

(Az.: S 11 KR 1878/11 - X. ./. IKK).

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